Begrafnis polis aansoek.

HOOFLID SE BESONDERHEDE:

Vandag se datum: (Aanvangsdatum sal die 1ste dag van die eerskomende maand wees)
Titel:
Van en voorname van hooflid:
Heg asseblief 'n kopie van ID dokument aan:
ID nommer van hooflid:
Geboorte datum:
Hooflid ouderdom:
Pos adres:
E-pos adres:
Selfoon nommer:

BEGUNSTIGDE SE BESONDERHEDE:

Titel van begunstigde:
Van en voorname van begunstigde:
ID nommer van begunstigde:
Pos adres van begunstigde:
E-pos adres van begunstigde:
Selfoon nommer van begunstigde:

POLIS BESONDERHEDE:

Hooflid dekking:

Tipe plan - Enkel of familie. (Familie, insluitende gade en/of kinders)

AFHANKLIKES SE BESONDERHEDE: (Gade onder 65 jaar en maksimum 5 kinders onder die ouderdom van 21 jaar)

Naam	Van	ID nommer	Geb datum	Verwantskap

UITGEBREIDE LEDE SE BESONDERHEDE: (Ouers, Groot Ouers, Ooms en Tantes, R10 000 en R20 000 dekking)

Naam	Van	ID nommer	Geb datum	Verwantskap	Oud	Dekking	Premie

PREMIE BESONDERHEDE: R10 debietorder koste word by die premie gevoeg

Hooflid se premie (ZAR)	Uitgebreide lede se premie (ZAR)	Debietorder fooi (ZAR)	Totale maandelikse premie (ZAR)
		10

Enige onduidelikhede wat ons aandag benodig?

Vorm waardes word automaties bewaar, om dit moontlik te maak om later inligting by te werk.

Vul asseblief so volledig as moontlik in.